Lou Gehrigova bolest oduzela je Grace Armant sposobnost govora, ali 84-godišnjakinja još uvijek ima mnogo toga za reći o svom osiguranju.
UnitedHealthcare je odbio nekoliko zahtjeva njezinih liječnika za pokriće stroja koji Armant treba za disanje dok se nosi sa smrtonosnom bolešću.
“Ne valjaju”, rekao je Armant, polako tipkajući u uređaj koji govori umjesto nje. “Ne mogu bez stroja.”
Liječnici diljem zemlje kažu da su UnitedHealthcare i druga osiguravajuća društva otežali dobivanje pokrića za određene kućne respiratore koji su pacijentima poput Armanta potrebni jer im pluća otkazuju. Kažu da se pacijenti često prvo moraju boriti s manje učinkovitim — i jeftinijim — uređajima prije nego što neki osiguravatelji plate. U drugim slučajevima, osiguravatelji se protive plaćanju drugog stroja koji je potreban kada pacijenti pređu s kreveta na invalidska kolica.
Doktorand Sveučilišta Temple Jaggar DeMarco čekao je više od tri godine da dobije svoj.
“Disanje nije luksuz,” rekao je. “To je zaista minimum i to je ono što tražimo.”
Neki liječnici vjeruju da osiguravatelji otežavaju posao pacijentima jer se prepisuje više uređaja. Potrošnja programa savezne vlade Medicare na respiratore skočila je s oko 3 milijuna dolara na gotovo 269 milijuna dolara između 2009. i 2017., prema Uredu glavnog inspektora američkog Ministarstva zdravstva i društvenih usluga.
Osiguravatelji kažu da pokrivaju strojeve, ali to pokriće može ovisiti o nekoliko čimbenika.
Ovi “neinvazivni” ventilatori pomažu pacijentima da dišu 24 sata na dan tjeranjem zraka u pluća, često kroz masku. Nazivaju se neinvazivnim jer ne zahtijevaju operaciju dušnika da bi se otvorio dišni put, poput onih koji se koriste u bolnicama.
Strojevi imaju pomoćne baterije kako bi mogli nastaviti raditi i kad nestane struje. Također su snažniji od drugih uređaja koji se uglavnom koriste noću za stanja poput apneje za vrijeme spavanja. S oko 1200 dolara mjesečno, mogu biti tri puta skuplji od tih uređaja.
Ovi ventilatori mogu pomoći produžiti život osobe s Lou Gehrigovom bolešću, također poznatom kao amiotrofična lateralna skleroza, kažu liječnici.
Ali sve su češće odbijanja osiguranja za one pacijente i osobe koje se suočavaju s uznapredovalim slučajevima kronične opstruktivne plućne bolesti, rekao je Chuck Coolidge, glavni strateški direktor za VieMed, koji osigurava respiratornu opremu za pacijente u 46 država.
To uključuje i početna odobrenja i ponovna ovlaštenja, rekao je.
“Početkom 2023. bilo je to gotovo kao da se prekidač okrenuo”, rekao je.
Glasnogovornica UnitedHealthcarea Heather Soule rekla je da njezina tvrtka pokriva strojeve i ponovno procjenjuje zahtjeve ako dobije nove informacije. Pokrivenost može ovisiti o stanju pacijenta, uvjetima njegovog zdravstvenog plana ili smjernicama iz programa Medicare savezne vlade.
Te smjernice osiguravateljima daju prostor da odbiju mnoge zahtjeve za ventilatorom, čak i one za ozbiljno bolesne pacijente, rekao je dr. John Hansen-Flaschen, stručnjak za plućnu medicinu sa Sveučilišta Pennsylvania.
Planovi Medicare Advantage koje financira vlada, a vodi UnitedHealthcare, sada odbijaju gotovo sve početne zahtjeve za respiratore, rekla je dr. Cathy Lomen-Hoerth, neurologinja sa Kalifornijskog sveučilišta u San Franciscu.
U Zapadnoj Virginiji, Dale Harper kaže da je trebalo nekoliko mjeseci i osobne molbe prije nego što UnitedHealthcare pokrije respirator za njegovog 25-godišnjeg sina, Jacoba, koji ima rijedak i agresivan oblik ALS-a.
Nakon što žalbe Jacobovog liječnika nisu uspjele, Harper je nazvao broj na njegovoj kartici osiguranja i zatražio nadzornika.
“Rekao sam, ‘Mogu ga nahraniti, mogu mu pomoći da ode do kupaonice, mogu ga premjestiti s jednog mjesta na drugo'”, prisjetio se stanovnik Winfielda u Zapadnoj Virginiji. “Jedino što ne mogu učiniti je disati umjesto njega… a on ne može disati.”
Harper je rekao da je pokrivenost ventilatorom odobrena u roku od sat vremena od tog poziva početkom prošle godine.
Liječnici koji se brinu za Armanta, koji živi izvan New Orleansa, kažu da obično imaju pristojnu pokrivenost ventilatorom.
“Nitko nije mislio da će biti problema”, rekla je Deidre Devier, eksperimentalna psihologinja LSU Health koja se specijalizirala za kognitivne poremećaje.
Prvi put su tražili pokriće u svibnju 2022., a Devier je rekao da ga je Armant imao samo oko tri mjeseca pri kraju te godine. Rekla je da je tvrtka za medicinske uređaje besplatno osiguravala Armantov respirator dok je na njezin slučaj bila uložena žalba. Ali ti apeli su završili.
Armantova kći rekla je da razmišlja o pokretanju hospicije, koja bi omogućila pokrivenost ventilatorom, ali spriječila njezinu majku da posjećuje redovite liječnike. Također na mreži traži obnovljeni stroj.
“Ona nema 20.000 dolara” da kupi stroj, rekla je Terrellyn Armant.
Predstavnici oba pacijenta s UnitedHealthcare pokrićem dali su osiguravatelju pismeno dopuštenje da razgovara o njihovim slučajevima, ali Soule je odbio komentirati zapisnik.
Komplikacije s pokrićem nisu ograničene na UnitedHealthcare. DeMarco, student Templea, rekao je da je Aetna odbila zahtjev za drugim aparatom za disanje, a potom i nekoliko žalbi. Naposljetku je poslodavac njegova oca u biti odbacio osiguravajuće društvo i dopustio pokriće.
Liječnici preporučuju drugi ventilator za osobe koje koriste invalidska kolica tijekom dana. Time se izbjegavaju pogreške u podešavanju postavki stroja kada nekoga premještate s kreveta.
“Stalno sam ljut što moj život i ono što mogu učiniti s (tim) ponekad određuju osiguravajuća društva i birokracija”, rekao je 30-godišnji DeMarco, koji ima kronično respiratorno zatajenje.
Predstavnik Aetne rekao je da tvrtka ne može komentirati pojedinačne slučajeve. No dodao je da Aetna u određenim okolnostima pokriva druge respiratore. Aetnin bilten o politici kaže da su medicinski potrebni za ljude kojima je potreban dodatni ventilator za invalidska kolica tijekom dana.
Problemi s pokrivenošću ventilatora počeli su se javljati nakon što su tehnološka poboljšanja učinila uređaje lakšim za korištenje, prema dr. Lisi Wolfe, profesorici na Northwestern Feinberg School of Medicine. To je dovelo do povećanja upotrebe za pacijente sa stanjima koja nisu neposredno opasna po život.
Rekla je kako misli da osiguravatelji reagiraju na tu proširenu upotrebu.
Pacijenti s ALS-om bez pristupa ventilatoru imaju ograničene mogućnosti. Mogu koristiti uređaj koji je pokriven, ali ne radi dobro. Oni mogu dobiti pokrivenost ventilatorom ulaskom u bolnicu ili traheostomijom.
Također bi mogli skakati po bolnicama i izvan njih, rekao je Hansen-Flaschen, liječnik s Penna.
“Ili umru prerano, i to je jadna smrt jer ne mogu disati”, rekao je.
___
Odjel za zdravstvo i znanost Associated Pressa dobiva potporu Grupe za znanstvene i obrazovne medije Medicinskog instituta Howard Hughes. AP je isključivo odgovoran za sav sadržaj.
