Sara England slagala je kostime Istjerivača duhova za Noć vještica kad je primijetila da joj dijete nije dobro.
Njezin 3-mjesečni sin Amari Vaca bio je podvrgnut operaciji na otvorenom srcu dva mjeseca prije, pa je nazvala njegovog kardiologa koji mu je preporučio pregled. England je dodijelio Amarijevim baki i djedu da rade s troje starije braće i sestara i uputio se u lokalnu hitnu pomoć.
Kad su England i beba stigli u Medicinski centar Natividad u Salinasu u Kaliforniji, rekla je, liječnici su mogli vidjeti kako Amari ima problema s disanjem i rekli su joj da mu je potrebna hitna specijalizirana skrb, bez obzira koja se od dvije velike bolnice u regiji prva otvori.
Čak i dok su razgovarali, Amari je brzo opadao, rekla je njegova majka. Liječnici su mu stavili cjevčicu u grlo i upotrijebili vrećicu da mu ručno guraju zrak u pluća više od sat vremena kako bi mu održali razinu kisika dok nije bio dovoljno stabilan da se prebaci na respirator.
Prema Englandu, kasno te noći, kada su liječnici rekli da je beba dovoljno stabilna za putovanje, njegov medicinski tim rekao joj je da se otvorio krevet u Medicinskom centru Sveučilišta Kalifornija u San Franciscu i da je tamošnje osoblje spremno primiti ga.
Ona, njezin sin i hitna pomoć ukrcali su se u mali avion oko ponoći. Kola hitne pomoći prevozila su ih između bolnica i zračnih luka.
Amari je dijagnosticiran respiratorni sincicijski virus, ili RSV, i proveo je tri tjedna u bolnici prije nego što se oporavio i vratio kući.
Onda je došao račun.
Pacijent: Amari Vaca, sada 1 godina, koji je bio pokriven policom Cigna koju je u to vrijeme sponzorirao očev poslodavac.
Medicinske usluge: Let ambulantnim vozilom od Salinasa do San Francisca dug 86 milja.
Pružatelj usluga: Reach Medical Holdingskoji je dio Globalni medicinski odgovor, industrijski div iza kojeg stoje privatni ulagači. Global Medical Response djeluje u svih 50 država i je rekao ima ukupno 498 helikoptera i zrakoplova. Izvan mreže je s Amarijevim Cigna planom.
Ukupni račun: 97 599 dolara. Cigna je odbio pokriti bilo koji dio računa.
Što daje: Uspostavljene su zakonske zaštite za zaštitu pacijenata od velikih računa za neke vrste skrbi izvan mreže, uključujući vožnju zračnim vozilom hitne pomoći.
Medicinski stručnjaci za naplatu rekli su Zakon bez iznenađenja, savezni zakon donesen 2022., mogao je zaštititi Amarijevu obitelj od primanja “računa za stanje” od 97.000 dolara, ostavljajući osiguravatelju i pružatelju usluga zračne hitne pomoći da utvrde pravednu isplatu u skladu sa zakonom. Ali zaštita se odnosi samo na skrb za koju zdravstveni planovi utvrde da je “medicinski neophodna” – a osiguravatelji moraju definirati što to znači u svakom slučaju.
Prema pismu o odbijanju izvještavanja, Cigna je utvrdila da Amarijeva vožnja vozilom hitne pomoći nije bila medicinski potrebna. Osiguravatelj je citirao svoje obrazloženje: Mogao je uzeti zemaljsko vozilo hitne pomoći umjesto aviona kako bi prešao gotovo 100 milja od Salinasa do San Francisca.
“Mislio sam da je sigurno došlo do pogreške”, rekao je England. “Nema šanse da ovo platimo. Je li ovo prava stvar?”
U pismu je Cigna rekao da Amarijevi zapisi ne pokazuju da su druge metode prijevoza “medicinski kontraindicirane ili neizvedive”. U zdravstvenom planu također je navedeno nepostojanje dokumentacije da do njega ne može doći zemaljsko vozilo hitne pomoći radi preuzimanja ili da bi zemaljsko vozilo hitne pomoći bilo neizvedivo zbog “velikih udaljenosti ili drugih prepreka”.
Na kraju, navodi se da zapisi ne pokazuju da bi vozilo hitne pomoći na kopnu “spriječilo pravovremenu i odgovarajuću medicinsku skrb”.
Kad su KFF Health News pitali Cignu na koje se zapise pozivalo pri donošenju ove odluke, glasnogovornik je odbio odgovoriti.
Caitlin Donovan, glasnogovornica Nacionalne zaklade za zastupnike pacijenata, rekla je da iako Amarijev zakon tehnički nije u suprotnosti s Zakonom o zabrani iznenađenja, situacija je upravo ono što je zakon osmišljen kako bi se izbjeglo.
“Ono što zapravo govore jest da su se roditelji trebali suprotstaviti savjetu liječnika”, rekao je Donovan. “To je suludo. Znam da je ‘medicinska nužnost’ taj nebulozan izraz, ali čini se da postaje sveopći za odbijanje pacijenata.”
Dana 5. veljače, Nacionalna udruga liječnika hitne medicinske službe izjavila je da je otkako je prije dvije godine stupio na snagu Zakon bez iznenađenja, došlo do skokovitog broja odbijanja zahtjeva na temelju “nedostatka medicinske potrebe”, uglavnom za prijevoz zračnim vozilom hitne pomoći između ustanova .
U pismu saveznim zdravstvenim dužnosnicima, skupina je navela razloge koji se obično navode za neprimjereno odbijanje medicinske potrebe koje su uočili neki od njezinih 2000 članova, poput “pacijenta je trebalo odvesti negdje drugdje” ili “pacijenta je mogao prevesti kopneno vozilo hitne pomoći .”
Udruga je pozvala vladu da zahtijeva da zdravstveni planovi pretpostavljaju medicinsku nužnost za zračni prijevoz između ustanova koji je naručio liječnik u bolnici, podložno retrospektivnom pregledu.
Takve se odluke često “donose u teškim okolnostima – kada bolnica nije u stanju zbrinuti ili stabilizirati određenog pacijenta ili nema kliničkih resursa za stabilizaciju pacijenta s određenom kliničkom dijagnozom”, napisao je predsjednik grupe José Cabañas u pismo. “Kliničke odluke liječnika koji je uputio (ili nekog drugog kvalificiranog medicinskog stručnjaka) ne bi se trebale preispitivati planom.”
Patricia Kelmar, stručnjakinja za zdravstvenu politiku i viša direktorica američkih skupina za istraživanje javnog interesa, primijetila je, međutim, da bi se bolnice mogle upoznati s lokalnim zdravstvenim planovima, na primjer, i uspostaviti protokol, tako da prije nego pozovu hitnu pomoć, znaju postoje li alternative unutar mreže i, ako ne, koje stavke plan treba opravdati zahtjev i omogućiti plaćanje.
“Bolnice koje žive, dišu i rade u našim zajednicama trebale bi voditi računa o pojedincima koji im dolaze svaki dan”, rekao je Kelmar. “Razumijem da u hitnim situacijama općenito imate ograničenu količinu vremena, ali u većini situacija trebali biste biti upoznati s planovima kako biste mogli raditi unutar granica zdravstvenog osiguranja pacijenta.”
England je rekla da ju je Cignino poricanje posebno uzrujalo.
“Kao roditelji, nismo donijeli nijednu odluku osim što smo rekli da, učinit ćemo to”, rekla je. – Ne znam kako je drugačije moglo proći.
Rezolucija
Engleska je dvaput uložila žalbu osiguravatelju na naplatu zračne hitne pomoći, ali Cigna je oba puta odbacila zahtjev, tvrdeći da “medicinska nužnost” nije utvrđena.
Posljednji korak žalbenog postupka je vanjski pregled, u kojem treća strana ocjenjuje slučaj. England je rekao da su članovi osoblja medicinskog centra Natividad u Salinasu – koji su organizirali Amarijev prijevoz – odbili napisati žalbeno pismo u njegovo ime, objašnjavajući joj da je to protivno politici ustanove.
Koristeći medicinsku dokumentaciju svog sina, koju je dalo osoblje Natividada, England je rekla da ona sama piše pismo kako bi objasnila zašto je zračna ambulantna kola bila medicinski neophodna.
Andrea Rosenberg, glasnogovornica medicinskog centra Natividad, rekla je da se bolnica usredotočuje na “održavanje najviših standarda zdravstvene skrbi i dobrobiti pacijenata”.
Unatoč primitku izuzeća od Engleske kojim se ovlašćuje medicinski centar da razgovara o Amarinom slučaju, Rosenberg nije odgovorio na pitanja KFF Health Newsa, navodeći probleme u vezi s privatnošću. Glasnogovornik Cigne rekao je za KFF Health News da osiguravatelj ima unutar mreže alternative pružatelju usluga hitne pomoći izvan mreže, ali – unatoč tome što je primio izuzeće kojim se Cigna ovlašćuje da razgovara o Amarijevom slučaju – odbio je odgovoriti na druga pitanja.
“Razočaravajuće je što CALSTAR/REACH pokušava naplatiti ovaj nevjerojatan iznos od pacijentove obitelji”, rekla je u e-poruci glasnogovornica Cigne, Justine Sessions, misleći na pružatelja usluga zračne hitne pomoći. “Marljivo radimo kako bismo pokušali riješiti ovo za obitelj.”
Dana 13. ožujka, nekoliko tjedana nakon što ju je kontaktirao KFF Health News, England je rekla da ju je kontaktirao predstavnik Cigne i ponudio pomoć oko njezine posljednje žalbe, one koju je pregledala treća strana. Predstavnik joj je također rekao da je osiguravatelj pokušao kontaktirati pružatelja usluga hitne pomoći, ali nije uspio s njima riješiti račun.
Global Medical Response, pružatelj hitne pomoći, odbio je komentirati.
England je rekla da su ona i njezin suprug odvojili dva sata tjedno za njega da se brine o njihovo četvero djece, dok se ona zatvara u svoju sobu i obavlja pozive u vezi njihovih medicinskih računa.
“To je samo još jedan stres”, rekla je. “Još jedna stvar koja nam smeta da možemo uživati u svojoj obitelji.”
Za ponijeti
Kelmar je rekla da potiče pacijente da se žale na račune koji se čine netočnima. Čak i ako plan to interno negira, požurite s vanjskim pregledom kako bi netko izvan tvrtke imao priliku pregledati, rekla je.
U slučaju odbijanja zbog “medicinske potrebe”, Kelmar je pacijentima preporučio suradnju s pružateljem zdravstvenih usluga kako bi osiguravajućem društvu pružili više informacija kako bi naglasili zašto je potreban hitan prijevoz.
Liječnici koji napišu pismo ili nazovu pacijentovo osiguravajuće društvo i obrazlože odluku, također mogu zatražiti “peer-to-peer pregled”, što znači da bi o slučaju razgovarali s medicinskim stručnjakom u svom području.
Kelmar je rekao da pacijenti sa zdravstvenim planovima koje sponzorira poslodavac mogu zatražiti od odjela za ljudske resurse svog poslodavca da ih zagovara sa zdravstvenim planom. To je u najboljem interesu poslodavca jer oni često plaćaju puno za te zdravstvene planove, rekla je.
Bez obzira na sve, rekao je Kelmar, pacijenti ne bi trebali dopustiti da ih strah spriječi da se žale na medicinski račun. Pacijenti koji se žale imaju veliku vjerojatnost da će pobijediti, rekla je.
Pacijenti s državnim zdravstvenim osiguranjem mogu se dodatno žaliti na odbijanje osiguranja putem podnošenje prigovora s centrima za Medicare & Medicaid usluge. Oni koji vjeruju da su primili neodgovarajući račun od pružatelja usluga izvan mreže mogu nazvati službu za pomoć No Surprises Act na 1-800-985-3059.
Ovaj je članak izradio Zdravstvene vijesti KFF-akoji objavljuje California Healthlineurednički neovisna služba California Health Care Foundation.
KFF Health News (ranije poznat kao Kaiser Health News ili KHN) je nacionalna redakcija koja proizvodi opsežno novinarstvo o zdravstvenim temama. Zajedno s analizom politike i anketiranjem, KHN je jedan od tri glavna operativna programa u KFF (Zaklada obitelji Kaiser). KFF je neprofitna organizacija koja pruža informacije o zdravstvenim problemima naciji.
