Otprilike polovica članova Medicare Advantagea napustila je svoje planove do kraja pet godina, prema studiji Škole javnog zdravstva Sveučilišta Brown iz 2023. godine. Većina se prebacila na drugi plan Medicare Advantage, ali ne nužno zato što im se svidio Medicare Advantage. Povratak na Original Medicare može biti težak nakon što se prvi put prijavite, jer možda nećete moći dobiti Medicare Supplement Insurance plan, poznat kao Medigap.
Ali za osobe s ozbiljnim ili kroničnim zdravstvenim problemima koji imaju Medicare Advantage, ograničene mreže pružatelja usluga i zahtjevi za prethodnim odobrenjem mogu otežati ili skupo dobiti njegu koja im je potrebna. Korisno je razumjeti svoje mogućnosti.
KADA MEDICARE ADVANTAGE NIJE PRAVI PLAN
Medicare Advantage planovi obično zahtijevaju da članovi dobiju zdravstvenu skrb od liječnika i bolnica unutar mreže. Članovi bi mogli imati problema ako njihov liječnik ispadne iz mreže ili žele posjetiti stručnjaka koji ne prihvati njihov plan. Planovi Medicare Advantage također mogu zahtijevati da dobijete odobrenje prije nego što pokriju neke usluge ili lijekove.
Dok je većina sudionika Medicare Advantage uključena u planove s premijom od 0 USD, dobivanje medicinske skrbi košta, a planovi Medicare Advantage mogu imati godišnji maksimum iz svog džepa čak do 8850 USD u 2024. godini.
Joanne Giardini-Russell, vlasnica osiguravajuće agencije Giardini Medicare u Michiganu, prisjeća se klijentice koja je imala plan Medicare Advantage i dobila je rak. “Godinu za godinom iz džepa je postizao maksimum”, kaže ona. “A onda ubaciti prethodna ovlaštenja, kojih on nije bio ljubitelj.”
KADA MOŽETE PROMIJENITI PLANOVE
Ako imate Medicare Advantage i želite promijeniti planove ili se vratiti na Original Medicare, postoje dvije godišnje mogućnosti: Medicareov jesenski otvoreni upis od 15. listopada do 7. prosinca i Medicare Advantage otvoreni upis od 1. siječnja do 31. ožujka.
Međutim, ako se želite vratiti na Original Medicare i imate zdravstvenih problema, možda se nećete kvalificirati za Medigap, koji pomaže da Original Medicare ostane pristupačan. U većini država, nakon početnog razdoblja upisa u Medigap – u kojem možete kupiti bilo koji plan od bilo kojeg osiguravatelja, bez obzira na zdravstveno stanje – tvrtke mogu odbiti pokriti vas.
“Svi misle da će ih otvoreni upis na jesen spasiti”, kaže Giardini-Russell, prisjećajući se klijenta s planom Medicare Advantage koji se nije mogao kvalificirati za Medigap zbog srčanog problema.
“Rekla je, ‘Mislila sam da biste u studenom mogli jednostavno promijeniti tijekom otvorenog upisa'”, kaže Giardini-Russell. “Nije imala načina da izađe.”
KOJI SU IZUZETCI?
Postoje dva scenarija “probnih prava” u kojima se netko s Medicare Advantageom može vratiti na Medigap plan bez liječničkog pregleda:
— Ako počnete s planom Medicare Advantage kada se prvi put kvalificirate za Medicare, imate 12 mjeseci da se vratite na izvorni Medicare s bilo kojim planom Medigap.
— Ako imate Medigap plan i odustanete od njega kako biste prvi put isprobali Medicare Advantage plan, imate 12 mjeseci da se vratite na Original Medicare i Medigap plan od kojeg ste odustali, sve dok ga tvrtka još uvijek prodaje.
Ako radite s agentom osiguranja, oni bi također mogli znati koja bi vas Medigap tvrtka odobrila na temelju vašeg zdravstvenog stanja. “Postoje neki koji će određena stanja tretirati drugačije od drugih”, kaže Adam Hyers, posrednik u osiguranju i osnivač osiguravajuće agencije Hyers and Associates u Columbusu, Ohio. “Mi vodimo popis onih za koje je vjerojatnije da će prihvatiti klijenta koji je u sivoj zoni.”
U četiri države stanovnici imaju priliku barem jednom godišnje kupiti Medigap plan sa zajamčenim izdavanjem: Connecticut, Maine, Massachusetts i New York. Postoje i čudne iznimke: 2022. i 2023. Blue Shield iz Kalifornije ponudio je “odmor za osiguranje” tijekom kojeg su se stanovnici Kalifornije mogli pridružiti Medigapovom planu G bez medicinskog osiguranja.
Blue Cross Blue Shield of Illinois nudi Medigap planove za zajamčeno izdavanje stanovnicima Illinoisa. “Očito je da će premije biti veće jer će oni imati veća potraživanja”, kaže Cynthia Pruemm, osnivačica i izvršna direktorica SIS Financial Group u Hoffman Estatesu, Illinois.
U najgorem slučaju, premještanje izvan područja usluge vašeg plana daje vam još jednu priliku za Medigap sa zajamčenim problemom.
ŠTO AKO NE MOŽETE DOBITI MEDIGAP?
Ako nije moguće dobiti Medigap, možda ćete morati pronaći najbolji plan Medicare Advantage za svoje potrebe. Neka vas povlastice ne skrenu s puta; obratite pozornost na liječnike i pokriće lijekova.
Za smjernice nazovite brokera, a ne izravno davatelje usluga. “Želite razgovarati s nekim tko je neovisan, tko predstavlja sve tvrtke”, kaže Pruemm.
______________________________
Ovaj je članak za Associated Press dostavila web stranica za osobne financije NerdWallet. Kate Ashford je spisateljica u NerdWalletu. E-pošta: kashford@nerdwallet.com. Twitter: @kateashford.
POVEZANI LINKOVI:
NerdWallet: Što je otvoreni upis u Medicare Advantage? https://bit.ly/nerdwallet-medicare-advantage-open-enrollment
METODOLOGIJA
Studija Škole za javno zdravstvo Sveučilišta Brown, objavljena u “JAMA Health Forumu,” uključila je 524.442.225 opažanja po godini korisnika koja predstavljaju 82.377.917 jedinstvenih korisnika Medicarea od 2011. do 2020. Primarni izvor podataka za ovu analizu bila je Medicare Master Beneficiary Summary File (MBSF) ). Analiza podataka provedena je od rujna 2022. do ožujka 2023.
Studija objavljena u JAMA Health Forumu. (kolovoz 2023.). “Trendovi u kumulativnom isključenju iz programa Medicare Advantage, 2011.-2020..”
